一、某市某社区，常住人口7414人，外来人口731人，社区内60岁以上老人1191人
（占16%），该社区有7名卫生服务人员（2名全科医生，2明护士，2名助理医生和一名公共卫生人员），2014年该社区卫生服务站开始责任医生进家庭试点工作，并开展社区慢性病管理工作，根据以上情况，回答下列问题：（本题总分25分）
1、若在该社区开展健康信息的收集工作，齐基本步骤包括哪些方面？（7分）P7（小
本）
1）收集资料前的准备
2）明确调查对象
3）知情同意
4）开始调查
5）记录表的核查
6）结束，调查员签名，日期，联系电话等
7）资料的保存
2、社区慢性病管理所使用的健康调查表一般包括哪些内容？（7分，P2、9、14）
1）个人基本信息
2）生活方式信息
3）健康体检信息
3、如何识别不合逻辑的健康信息记录？（6分，P24）
4、看对信息判断，是否有违背常识的数据
1）直接审阅所收集人健康记录表
2）建立计算机数据库结构时对相应变量设定范围或合法输入值
3）在数据录入完成后应用计算机进行逻辑言错误识别，可通过编程序找出不和逻辑的的变量值。
5、对已收集的健康相关信息从哪几个方面进行信息管理？（5分，P26）
1）录入人员培训
2）数据导入
3）录入数据的签到和核实
4）健康信息的传递和接受
①通知客户到键管中心
②打印结果邮寄客户
③电子邮件发布
④电话通知
⑤短信通知客户
⑥客户反馈
5）客户反馈记录
二、张先生，50岁，25年吸烟史，本人无糖尿病，血压150/90mmhg，体质指数25，
总胆固醇 5.46mmol/L，经常用冠心病和脑卒中综合危险度评估波对张先生评估，评估
结果为：张先生的缺血性心血管病的患病风险是7.6，比一般人群高 2.8倍，应建议他尽快控制健康危险因素，降低发病的风险，请根据张先生情况回答一下问题（本题总分20分）
1、健康风险识别一般包括哪两种方法？（3分）
健康体检，健康评估
2、请根据心血管疾病风险评估的方法，列出参与评估的危险因素，并指出哪些是可以
改变危险因素的？（5分）
在进行心血管疾病的综合风险预测时，基本的因素是血压、血胆固醇、吸烟、糖尿病、BMI、年龄、性别
可改变的危险因素有：血压、吸烟、总胆固醇、血糖、BMI
3、结合本案例，清简述健康风险评估的基本模块（6分）
健康信息（问卷、体检）
危险度计算
评估报告：危险因素信息，疾病风险评估结果，健康教育、干预建议
4、经计算，如果张先生能给加强健康管理，他的患病风险会减少到 6.6%，请问张先生
的可降低风险度（理想危险度）是多少？并简要解释理想危险度的意义和计算方法
（6分）
7.6%-6.6%=1%
意义：鼓励人们修正不健康行为。假设个人已经将每个不健康行为修正到一个目标
水平算出的危险度。
三、刘女士，49岁，三年前在单位例行体检时发现血糖超标，后在医院确诊为糖尿病，
正在接受糖尿病药物治疗，用药三年以上，近期出现头晕头痛的症状，准备进一步入院检查，平时每日在家里操持家务，几日体育锻炼，喜吃油炸烟重食物，口味重，无烟酒
嗜好，最近睡眠质量差，每日只能睡3-4小时，其母亲死于尿毒症，父亲卒于脑梗，作
为她的健康管理师，请根据刘女士情况，回答下列问题（总分25分）
1、请为刘女士设计此次健康体检的项目计划，应包括的主要项目有哪些？（9分）
一般检查：身高、体重、血压、脉搏
物理检查：内、外、妇科、五官科等
实验室检查：常规性化（肝功、肾功、血生化、血脂、血糖、尿酸等）
（重点：糖尿病及其并发症，周围神经，心脑血管，动脉硬化，肾功）
2、针对刘女士情况，简述糖尿病管理要点（8分）
饮食，运动，体重。血糖监测，药物治疗，并发症管理，心理、睡眠。
五个要点：健康教育、合理饮食，运动，药物，自我监测
3、请为刘女士设计一套适合在家庭环境下实行的非药物干预计划（8分）
饮食、运动、体重、血糖监测、心理、睡眠、并发症管理
四、某省会城市的一个城市结合部社区，常住人口约3万，近二十年来快速城市化，农业人口比例大幅下降，生活方式改变很大，居民中超重、肥胖者较多，高血压、糖尿病、痛风
患者增长很快，也经常听到居民有突发脑卒中或查出直（结）肠癌、乳腺癌患者，当地政府
和社区卫生服务中心决心要对居民开展规范的健康管理，以预防和控制这些健康问题，请回答下列问题（本题总分30分）
1、要开展社区人群健康管理，第一步应做什么？简述其主要内容和方法
第一步，健康信息全集
内容：1）一般情况：性别、年龄、文化程度、收入等
2）健康状况、既往史、家族史
3）生活方式：膳食、体力活动、吸烟、饮酒
4）体格检查（身高、体重、腰围、血压等）和血尿实验室检查（血脂、血糖）方法：问卷+体检
2、第二步应开展什么工作？如何开展（方法）？如何表示其结果？开展这项工作的主
要作用或目的是什么？（10分）
健康风险评估和健康评价；问卷和危险度计算；相对危险性，发病率，绝对危险性；
发现看起来健康无症状，可能在未来发生疾病或导致死亡的潜在危险，识别导致危
险的因素，通过控制和预防致病因素，达到预防疾病或延迟发生的目的。
3、第三步要开展健康教育指导和危险因素干预，请回答下列问题：
（1）列举在健康教育时比较常用的健康行为改变理论（4分）
1）“知信行“模式，2）健康信念模式，3）自我效能理论，4）行为改变的阶段理论（2）对该类人群开展生活方式指导时，应该包括哪些基本内容?（3分）1）减少钠盐摄入，平衡膳食，2）控制体重，3）控烟，4）限制饮酒，5）体育运动6）减轻精神压力，保持心理平衡，7）健康教育自我监测
（3）在开展健康咨询和随访时，常用的人际沟通技巧有哪些？（3分，P79）1）说话技巧，2）倾听技巧，3）提问技巧，4）观察技巧，5）反馈技巧，
6）非语言传播技巧
（4）在这个社区人群中，有不少肥胖者同事患有血脂异常和痛风，请为她们制定健康
干预计划，并勒出主要内容（5分）
答：体重管理、饮食、运动，控制血脂异常和痛风
社区肥胖人群健康管理计划
第一步是采集个人健康信息（问卷+体检）
1）一般情况：性别、年龄、职业等
2）目前健康状况、疾病既往史、家族史
3）生活方式：膳食、体力活动和运动、吸烟、饮酒、睡眠、休息
4）体格检查
5）健康知识、信念；定性调查：心理状况等
第二步是进行健康风险性评估，是根据个人的健康信息（危险因素）对个人针对性分类管理。
1、目前的健康状况
2、生活习惯，行为。体检指标及实验室检查，包括血脂、胆固醇、尿酸等
3、未来患病/死亡危险性，进行定性或量化评估。根据以上制定针对性干预计划。
第三步是进行健康干预：在前两部分的基础上，以多种形式来帮助个人采取行动，纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危险因素。主要内容有：膳食指导，运动干预，心理
疏导，戒烟限酒。
第四步是干预效果评估：是健康管理的最终产出，也是工作成败的评估指标，它主要从以下几个层面评估：1、健康知识、信念是否改善提高？
2、生活习惯、行为……………………
3、生理体检指标……………………
4、未来患病/死亡的危险性……………
（健康风险评估的重要作用：帮助认识健康危险因素；鼓励帮助人们修正不健康行为；
制定个体化干预措施；评价干预措施有效性；健康管理人群分类；其他应用。）
一、某乡成年人高血压患病率呈逐年上升趋势，调查表明：1991 年、2002 年、2007 年人群高血压患病率分别为12.1%、16.4%、21.5%。2007 年居民人群的高
血压知晓率为12%。在当地人群死亡登记中，闹卒死、冠心病占前两位。由此带
来医疗费用的上涨给该乡居民带来沉重的经济负担。请你根据上述情况，制定该
乡居民健康管理方案。（满分30 分）
1.资料收集10 分
?基本点（只写资料收集）：3 分
?内容：问卷（一般情况 1 分，既往史、家族史 1 分，生活方式 2 分）
?体检（一般情况 1 分，血压、血糖、血脂 1 分，心电图、CT 等 1 分）
2. 风险评估 5 分
?基本点（只写风险评估）：2 分
?评估体检指标是否正常（包括BMI 、血压、血总胆固醇、血甘油三脂、高密
度脂蛋白胆固醇、血糖）：1.5 分
?评估行为生活方式（饮食、运动、心理、吸烟、饮酒）：1.5 分
3.干预10 分
?基本点（只写干预）：3 分
?限盐、蔬菜水果、酒、体重、运动、吸烟、心理各 1 分
4.评价效果 5 分
?基本点（只写评价效果）：2 分
?知识层面评估、行为层面评估、健康指标的评估各 1 分
二、环球健康保险公司最近承担了一个大型企业的健康险业务，为12000 人提供
报销型保险。合同的条款规定，员工的医疗费用按80%的比例报销门诊费用，按100%的比例报销住院和药费。环保健康保险公司为了能够减少整个承保年度的
费用开支，拟采用一些主动干预的措施来降低费用。他们为此雇佣了某健康管理
公司来为他们设计一个降低健康风险的计划书。你作为该健康管理公司的项目部
经理，亲、请根据你学的知识来对如下问题进行解释，以作为给环保健康保险公
司提供健康管理方案的依据。
1.健康管理为什么能够为保险人群降低费用？10 分
?（1）通过一级预防（建立健康生活方式）降低发病（ 4 分）；
?（2 ）通过早发现早诊断早治疗的二级预防措施，降低人群医疗费用（ 3 分）；?（3 ）通过第三级预防，减轻减缓病程，提高生活质量（ 3 分）
2、健康风险评估的目的和意义是什么？20 分
（1）帮助个体综合认识健康危险因素（4 分）；
（2 ）鼓励帮助人们修正不健康行为（ 4 分）；
( 3 ) 制定个体化的健康干预措施（ 4 分）；
( 4 ) 评价干预措施的有效性（ 4 分）；
（5）健康管理人群分类（ 4 分）
（6）筛查出特定人群，引入需求管理或疾病管理；
（7）测量医生或个人对干预的依从性与有效性；
（8）测量特定干预措施所达到的控制结果；
（9）其它的量化需求，如保险的计算等。
3、某案例的健康危险因素及其相对应的健康危险分数如下：收缩压160mmHg，
危险分数 1.4；舒张压88mmHg，危险分数0.8 ；胆固醇300mg/dl ，危险分数 1.5；
不吸烟，危险分数0.5 ；体重超重30%，危险分数 1.3；饮酒的危险分数 1.21.请计算该案例的组合危险因素分数，列出计算过程及结果。
?正确列出公式（8 分）
（1.4－1）＋(1.5-1)+（1.3-1）+（1.21-1）+0.8×0.5
?结果计算正确（ 2 分）1.81
4 、一个完整的健康风险评估报告应该包括几个部分？请按上述结果草拟一份个人健康风险
评估报告的样本。30 分
?（1）题目（ 3 分）；个人健康信息汇总报告
?（2 ）基本健康信息描述（问卷及体检结果）（7 分）；
?（3 ）风险评估结果（包括现有健康行为、体检指标的评价，及未来某些疾病的风险的
预测）（10 分）；
?（4 ）建议（生活方式及就医指导）（10 分）。
5、请按照健康管理的基本模式，为该保险公司制定一份健康管理方案。30 分
?第一步：收集健康基本信息（基本情况、体检情况）8 分
?第二步：开展健康风险评估（现有健康行为 1 分、体检指标的评价 1 分；未来某些
疾病的风险的预测，包括心脑血管危险评估 2 分、代谢性疾病评估 2 分、癌症的筛查 2 分)；
8 分
?第三步：健康干预（饮食 3 分、运动 2 分、心理 1 分、不良嗜好 1 分、就医行为 1 分）8 分
?第四步：效果评价（健康知识 1 分、健康行为 1 分、体检指标 2 分、疾病风险评估指
标2 分）6 分
三、张先生，43 岁，汉族，中层干部，身高168cm ，体重75kg ，血压144/89mmHg。
工作紧张，生活缺乏规律，每天中午晚上在餐馆进餐，体力活动很少，有饮酒嗜
好，每日1-2 次，每天约半斤酒，已有十年，不吸烟，喜食动物内脏，最近明显
乏力，经常失眠，无明显消瘦，既往无重大疾病史，其父母均患高血压病20 年，
其弟患高血压病已经 6 年。（30 分）根据张先生的情况，请回答下述问题。
1.体检项目（套餐）选择最主要的依据是什么？20 分
1、(1) 年龄 3 分；(2) 性别 3 分；(3) 职业 2 分；(4) 经济支付能力 3 分；(5) 既往健康状况 2 分；(6) 家族史 2 分；(7) 饮食习惯 2 分；(8) 特殊嗜好 1 分；(8)是否运动 1 分；(9) 工作压力 1 分
2、当费用受到限制时，请列出 5 种最基本的体检项目。30 分
(1) 一般检查（身高、体重、腰围、血压、医生物理检查） 6 分；
(2) 普通仪器检查（胸片、心电图、腹部超声） 6 分；
(3) 血尿便常规检查 6 分；
(4)生化检查（肝功、肾功、血糖、血脂、尿酸） 6 分；
(5) 心脏及血管的超声检查 6 分
3.从防治慢病的角度看，他的体检项目设置中应该把握的两条主线是什么？10 分
(1) 心脑血管疾病； 5 分
(2) 代谢性疾病（如糖尿病、高脂血症）。5 分
?4.化验结果在体检当日回复，张先生的空腹血糖8mmol/l ，尿糖阴性。你作为张先生的健
康管理师，请制定出张先生需要进一步检查的所有项目。20 分
?糖耐量实验 5 分、糖化血红蛋白 3 分、尿微量蛋白尿检查 3 分；末梢神经检查 3 分；
心脑血管系统检查 3 分；眼底检查 3 分
?5.为张先生解读体检报告时，应该遵循的基本原则是什么？20 分
?纵向－结合饮食生活行为、既往史、家族史，分析上述因素与体检结果的联系；8 ?横向－分析解释各种异常指标的相互联系及其意义；8
?根据危险因素与体检结果，预测未来疾病的风险。 4