医院感染管理工作自查报告机制
医院感染管理工作需要全员参与，所有制度必须由科室落实执行，充分发挥各科室监控小组成员职责才能真正完善我院的医院感染三级监测网络，降低感染发生的风险。根据《医院感染管理办法》及卫生部《二级医院评审细则》的要求制定各科室医院感染管理工作自查报告制度。
1. 医院感染管理科负责制定并定期修定各科室自查指标，自查标准参照《医院感染控制工作手册》。
2. 科室院感质控小组每月自查一次，及时分析原因并提出整改措施。
3. 科室院感质控小组对提出的整改措施进行督导、落实情况进行检查并及时进行效果评价。对效果评价不好的问题作为下月自查的重点。
4. 科室应按本制度要求每月25日前将对不能解决的问题及时上报院感科或医院感染管理委员会，协助解决。
5. 各科室上报的自查指标应包括：
(1) 科室自查手卫生依从率及正确率（填写具体数据，表格）。
(2) 当月院感科通过各类途径（书面、电话）反馈给科室存在问题的整改情况。
(3) 当月有无疑似感染暴发事件。