表1-1 行为异常人员线索调查问题清单
指导语:为了促进公众的健康,我们需要了解您身边的人(居委会的居民,村里的人, 家中的人)是否曾经出现下述情况,不论何时有过,现在好或没好,都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密,谢谢您的帮助。现在请问您,有没有人发生过以下情况:
1.
曾经住精神病院,目前在家。
有
没有
2.
因精神异常而被关锁在家。
有
没有
3.
经常胡言乱语,或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话
有
没有
(比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大,等等)
4.
经常无故吵闹、砸东西、打人,不是因为喝醉了酒。
有
没有
5.
经常自言自语自笑, 或者表情呆滞,或者古怪。
有
没有
6.
在公共场合行为举止古怪, 衣衫不整,甚至赤身露体。
有
没有
7.
疑心特别大,怀疑周围的人都在议论他或者害他(比如给他下毒,等等)
。 有
没有
8.
过分话多(说个不停)、活动多,到处乱跑,乱管闲事等。
有
没有
9.
对人过分冷淡,寡言少语、动作慢、什么事情都不做,甚至整天躺在床上。
有
没有
10.自杀,或者自残。
有没有
11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有
12.有“羊癫疯”(癫痫),后来出现过精神不正常,如说糊涂话,躁动不安,行为反常,
呆
痴、凶狠、任性等。
有没有
13.自幼呆傻,不能上学,不会自理生活,或虽能勉强读书,但又出现过行动反常,胡言乱
语,吵闹毁物等。
有没有
注释:
本问题清单用于精神疾病线索调查,由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员 (如护士)在对知情人调查提冋时填写。
调查提问时逐条向知情人解释清楚,使知情人真正了解问题的含义。
每个问题答为“有”或“没有”。
当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时, 应当进一步了解该人的姓名、 性别、
住址等情况,填写《重性精神疾病线索调查登记表》 。
填表机构名称: 填表人: 填表时间: 年 月 日
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