无锡市医疗器械经营质量管理规范自查表
企业名称
组织机构
代码
法定代表人
经营场所
库房地址
经营方式 □批发 □零售 □批零兼营
自查日期 年 月 日
□首次许可 □变更许可 □延续许可 □其他自查类型 □首次备案 □变更备案 □其他
□医疗器械经营质量管理规范
自查依据 □其他
不符合项条
不
序号
款号 ( 关键项
不符合项描述
符
目前加※ )
合
项
目
不符合项：关键项 项，一般项 项。
一般项目中确认的合理缺项 项。
一般项目中不符合要求的项目数比例 %
自 查
□通过检查□限期整改
□未通过检查
结 论
自查组成员
组员
签字 组长
经营企业
确认自查 经营企业负责人签字（公章）
结果
年 月 日
备注