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上海市 区人民法院
当事人“胜诉退费”银行账号确认书
案由
案号
1、为方便当事人及时收到人民法院应退还的诉讼费用，当事人应如实提供
用于接收“胜诉退费”的 本人银行账号 。
2、为保障当事人合法权益，除胜诉方自愿承担或者同意败诉方直接向其支付其预交但不应负担的诉讼费用外，应当填写“胜诉退费”银行账号，
告 并由本人签字确认，当事人有多个的，应由多个当事人共同签字确认。
3、当事人确认的“胜诉退费”银行账号适用于各个诉讼阶段，包括一审、
事 二审、再审。
4、在案件审理期间及人民法院退还费用前，如果“胜诉退费”银行账号有变更的，当事人应当重新填写新的“胜诉退费”银行账号，便于法院及时作出相应变更。
5、如果提供的 “胜诉退费” 银行账号不准确， 或者不及时告知变更后的 “胜诉退费”银行账号，当事人应自行承担由此可能产生的后果。
当事人
银行 联系方式
账号 开户行（写明网点名称） 户名 账号
?我已阅读（听明白）本确认书的告知事项，提供的上栏银行账号正确、有效。
?我已阅读（听明白）本确认书的告知事项，但无银行账户或不愿提供银行
事账号。
人?我已阅读（听明白）本确认书的告知事项，但自愿承担或者同意败诉方直
确接向其支付其预交但不应负担的诉讼费用。
认
当事人（签订或盖章）
年 月 日
备注
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