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附件 4：
电力业务许可证（供电类）
许可事项变更申请表
申请人 (盖章)
填表日期_______年_______月_____日
说 明
1．本申请表为持有国家电监会颁发的电力业务许可证（供电类）的供电企业，因供电营业区、运营的供电设施或者供电分支机构发生变更，申请变更许可事项时使用。
2．本许可证申请人必须具有法人资格，不具备法人资格的企业应按照隶属关系由其上级法人单位提出申请。
3．建议申请人填写电子格式申请表后打印，填写字型为小四号、仿宋_GB2312字体，打印用纸为国际标准A4型。申请人也可以手工填写本申请表，手工填写请使用蓝黑色或者黑色钢笔、签字笔。
4．除特殊要求外，申请材料中有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“□”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“□”内划“√”即可。申请表中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处用“/”表示。
5．申请人除填写申请表外，还需要提供表中第六项所列各附件。附件按申请表所列序号顺序装订，每份附件分别标注页码。装订要求左排竖装，装订边宽度不小于25毫米。附件材料每页右下方适当位置均应加盖法人公章。
6．复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。若复印不清晰，可用数码拍照，并打印装订。
法定代表人承诺
本人（法定代表人）：_______________________________________________________
身份证号码： ______________________________________________________________
郑重声明，此次填报的《电力业务许可证（供电类）许可事项变更申请表》及附件材料的全部内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。如有虚假，本单位愿接受电力监督部门及其它有关部门依据有关法律、法规以及《电力业务许可证管理规定》给予的处罚。
法定代表人（签名）：
年 月 日
1．基本信息
法人名称：______________________________________________________________
企业名称：______________________________________________________________
(本项仅供申请人为下属不具备法人资格企业时填写，请提供不具备法人资格企业名称。)
电力业务许可证编号：_________________________
2．联系方式及许可证送达方式
填写申请人详细通讯地址及其他通讯方式，以便许可机关在需要时与申请人联系。
联系人：____________________ 电子邮箱：_____________________________________
通讯地址及邮编：____________________________________________________________
_____________________________________________________ ________________________
电话：_____________________ 传真：____________________
许可证送达方式： □ 邮寄 □ 自取
填写3-5项内容，申请人为其下属不具备法人资格企业提出申请的，请提供不具备法人资格企业的情况。
3．供电营业区变更情况
3．1 供电营业区范围扩大的情况
序号 变更范围 划入单位 批准单位 变更时间
___________________________________________________________________________________________________________________
_____ ____________________ __________________ _____________ ____________
_______________________________________________________________________________
_____ ____________________ __________________ _____________ ____________
_______________________________________________________________________________
_____ ____________________ __________________ _____________ ____________
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3.2供电营业区范围缩小的情况
序号 变更范围 划入单位 批准单位 变更时间
___________________________________________________________________________________________________________________
_____ ____________________ __________________ _____________ ____________
_______________________________________________________________________________
_____ ____________________ __________________ _____________ ____________
_______________________________________________________________________________
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如内容较多，可自行附页。若供电营业区范围未发生变更，则不需要填写本项。
4. 运营的供电设施情况
4.1 运营的供电设施基本情况
供电线路增加或减少的长度： 供电设备增加或减少的容量：
____________________________(km) _________________________( MVA)
其中，220kv线路长度：_______(km) 其中，220kv供电设备容量： ______(MVA)
110kv线路长度：_______ km) 110kv供电设备容量：______(MVA)
66kv线路长度：_______ (km) 66kv供电设备容量：______(MVA)
35kv线路长度：_______(km) 35kv供电设备容量：______(MVA)
10kv线路长度：________(km) 10kv供电设备容量：______(MVA)
现有供电线路总长度：________(km) 现有供电设备总容量：________(MVA)
其中，220kv线路长度：______(km) 其中，220kv供电设备容量: _______(MVA)
110kv线路长度：________(km) 110kv供电设备容量: ________(MVA)
66kv线路长度：________(km) 66kv供电设备容量: ________(MVA)
35kv线路长度：________(km) 35kv供电设备容量: ________(MVA)
10kv线路长度：________(km) 10kv供电设备容量: ________(MVA)
4.2 运营的最高电压等级供电设施*情况
序号 设施名称 设施规模 环境保护审批部门
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_____ ____________________ __________________ _____________ ____________
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_____ ____________________ __________________ _____________ ____________
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