清算报告（盖章）
（一） 合作社基本情况：
合作社名称： ；
注 册 号： ；
主体类型：农民专业合作社；法定代表人： ；
住 所： ；
合作社成立日期： 年 月 日；
注册资本： 万元；
（二） 通知和公告债权人情况：
合作社清算组按法定程序，已经全数通知合作社债权人申报债权，并于 年 月 日在《 》刊登清算公告，通知合作社债权人于45日内申报债权。
（三） 清算结果：
合作社清算按合作社登记管理法律法规及其它相关法律法规的规定依法进行，结清了职工社保、职工工资、税款、规费等全部款项，偿还了全部债务，至此合作社资产总额 万元，所有者权益 万元，债务 万元。
（四） 剩余资产处理情况：
截止清算报告日，合作社清算完毕，清算费用已支付，所有者权益净额按照合作社章程协议规定的出资比例进行分配，整个清算工作至此全部结束。
（五） 其他情况：
1、本合作社依法清算完毕，剩余资产由成员收回。
2、清算组成员保证合作社债务已经依法清偿完毕，税费款项已经全部结清，所报清算资料真实无误、合法有效，若有虚假，愿承担由此产生的一切责任。
3、合作社印章和标识及空白资料由出资人及时销毁；合作社的清算资料、会计账簿及凭证、章程、决议、文件等档案资料，汇总后由成员封存、保管。
4、合作社注销后，如有隐藏、遗留的债务等问题，由成员承担一切责任，清算组成员承担连带责任。
清算组成员签名：
年 月 日