湘安监统编
2001-1
湖南省建筑工程
施工安全监督评定书
证书编号:
监督编号:
工程名称：
乙类仓库
建设单位：
湖南湘江关西涂料有限公司
施工单位：
湖南望新建设集团股份有限公司
项目经理：
汤宝林
安全员：
周又红
湖南省建筑工程安全监督站制
填写说明
一、建设工程竣工时，施工单位填写自评后，由安全监督机
构对安全生产、文明施工情况全过程进行评价，填写本书。本书 一式三份，分别由安全监督机构、施工单位各存一份，另一份由 建设单位归入竣工验收备案文件。
二、第一页由施工单位填写；第二页由安全监督机构填写。
三、安全监督机构、 施工单位应将几个阶段各个安全评价的 “建筑施工安全检查汇总表”作为评价分附件一并保存。
四、施工单位自评意见、 安监机构竣工评价结论应包括的主 要内容： 有无安全事故及安全事故情况、 工程项目安全生产责任 制及安全管理目标的落实情况、 文明施工情况、 综合评定等级结 论等。对突出方面应着重表述。
工 程 概 况
工程
名称
乙类仓库
结构
层次
地上 3
地下 /
层
层
建设
建筑面积
2695
M2
湖南湘江关西涂料有限公司
单位
工程造价
400
力兀
工程
姓名
汤宝林
漓湘西路16号
项目经理
地点
证书号
0187669
施工
姓名
周又红
湖南望新建设集团股份有限公司
安全员
湘建安（2007）
单位
证书号
010003708
监理
施
工
湖南省益佳建设监理有限公司单位
许可证号
开工
竣工
2011年08月08日
年
月 日
日期
日期
序
自检
形象
得
其中文明
序
自检
形象
施
其中文明
得分
号
日期
进度
分
施工得分
号
日期
进度
施工得分
工
1
2
单
3
4
位
5
自评等级
各次检查
其中文明施
自
评
平均得分
工平均得分
施工单位自评意见
日
监理单位意见
（公章） 年
月 日
建设单位评意见
（公章）
年 月
（公章）
年 月 日
事
时间
事故类别
伤亡情况
直接经济损失
经办人
故
情
况
安 监 机 构 各 次 检 查 记 录
开关前条件
审查
时间
参加审查人员
基本情况
结论
序
号
检查日期
形象进度
检查
得分
其中文明
施工得分
评定等级
检查人员
1
2
3
4
5
各次检查平均得分
其中文明施工平均得分