湖北同济法医学司法鉴定中心 司法鉴定委托书
案件号（20
）□LC/□YL /□JS ______号 委
托
人
联系人及电话
联 系 地 址
承办人
司法鉴定机构 湖北同济法医学司法鉴定中心（统一社会信用代码 746722）
武汉市航空路 13 号（邮编 430030）；电话
传真
委托鉴定事项 □损伤程度
□伤残程度
□后期治疗费用
□治疗时限
□误工、护理、营养期 □视觉功能
□听觉功能
□护理依赖程度
□精神状态
□责任能力
□行为能力
□医疗过错
□因果关系
□参与度
□文证审查
□医疗费合理性
□其他
被鉴定人 姓名
身份证/其他证件号码
□初次鉴定
□重新鉴定
□补充鉴定
□疑难、复杂、重大社会影响案件的鉴定 鉴定用途 □理赔
□诉讼
□办案需要
□其他 与鉴定有关的基本案情
鉴定材料（详见登记表）
□病历材料
□卷宗材料
□影像片 □其他（请注明）
鉴定费用 及收取方式 收费总金额￥
元，大写
元。
收费方式□按照鉴定事项项目收费
□协商收费
项目
；标准
元；协议
元 项目
；标准
元；协议
元 其他项目收费项目
；协议
元 结算方式□预付
□现付
□后付
□按约定方式和时间支付
争议解决办法
转账 账户名称华中科技大学
开户银行中国银行武汉同济支行 843278
账
号
备注
请注明某某法医鉴定费并提供汇款单据复印件 司法鉴定意见书发放方式 □委托人自取
□由委托人指定
凭书面委托函、身份证件及鉴定委托书代领。
□邮寄，地址
□其他方式
约定事项
关于鉴定材料□所有鉴定材料以委托书或登记表所罗列的内容为准。
□所有鉴定材料无需退还。
□鉴定材料（原件及影像片等）需完整地随鉴定意见书一并退还委托人。□因鉴定需要，鉴定材料可能会损坏、耗尽，导致无法完整退还。
□对保管和使用鉴定材料的特殊要求
。
关于剩余鉴定材料□委托人于鉴定意见书发放后
周内自行取回。委托人未按时取回的，鉴定机构有权自行处理。
□鉴定机构自行处理。
□其他方式
。
鉴定时限□
年
月
日之前完成鉴定，提交司法鉴定意见书。
□从该委托书生效之日起
个工作日内完成鉴定，提交司法鉴定意见书。需延长鉴定时限的，由双方协商确定。
注鉴定过程中补充或重新提取鉴定材料所需的时间，不计入鉴定时限。
需要回避的鉴定人
，回避事由
。
经双方协商一致，鉴定过程中可变更委托书内容。
经告知，已了解鉴定相关规定及风险（详见本中心司法鉴定告知书）。
其他需要说明或约定的事项
委托人（承办人签名或盖章）
20
年
月
日 司法鉴定机构（签名、盖章）
20
年
月
日