唐山市路北区
保健食品经营企业申报材料
药店名称： 国药乐仁堂唐山医药有限公司梧桐大道店
申 报 人： 张丽萍
联系电话：邮政编码： 063000
申报时间： 2015 年 11 月 12 日
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目 录
1、《河北省保健食品经营企业审核申请表》 ；
2、工商行政管理部门出具的企业名称预先核准书复印件或营业执照复印件及
《药品经营企业许可证》副本复印件；
3、法定代表人 / 负责人（业主）身份证复印件；
4、从业人员健康合格证复印件；
5、保健食品安全管理组织机构图；
6、经营场所房产证明及租房协议复印件；
7、经营场所周围 25 米环境图；
8、经营场所及库房平面布局图；
9、保健食品安全管理制度目录；
10、保健食品采购、贮藏、运输、和销售过程中安全控制设备、措施材料。
2
河北省保健食品经营企业审核
申请表
申请企业 ( 签章 ) 国药乐仁堂唐山医药有限公司梧桐大道店
河北省食品药品监督管理局制
3
填 表 须 知
1、签署文件和填表前，申请企业应当详细阅读相关的法律法规、规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请企业在填写企业名称时，应使用工商部门依法核准的名称全
称。
3、本表申报内容及所有申报资料均需打印，一式两份。申请表内容
填写应完整、 清楚、不得涂改， 不需申明的事项请注明 “无”，不得空项；所附资料应使用 A4 规格纸张，建议中文使用四号字 , 英文使用 12 号字，
所有外文均应译为规范中文；逐页加盖企业公章（或骑缝章） 。
4、需要申请人提交的所有资料目录及要求，由受理窗口随申请表一并发给申请人。
保健食品经营企业申请表
企 业 名 称 国药乐仁堂唐山医药有限公司梧桐大道店
经 营 地 址 唐山市路北区凤凰新城友谊辅路凤之梦底商 A04 北楼 1-13
4
注 册 地 址
法定代表人
经 济 性 质
联 系 人
经 营 面 积
申请审核项目
需说明的有关问题：
唐山市路北区凤凰新城友谊辅路凤之梦底商
A04 北楼 1-13
桂志发
身份证号国有企业
邮编
063000
康艳美
电话／传真147.88m2 从业人员数 9
保健食品零售□保健食品批发□保健食品批发兼零售
附：提供的有关资料（ 共 11 页）
申请企业保证书
本企业谨此确认，申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本企业愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请企业：（签章） 法定代表人：（签字）
年 月 日 年 月 日
保健食品安全管理制度目录
一、 岗位责任制度
二、 卫生管理制度
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三、 从业人员健康检查制度
四、 从业人员健康档案管理制度
五、 从业人员安全知识培训制度
六、 保健食品出库、销售制度
七、 食品安全管理人员制度
八、 保健食品索证索票制度
九、 保健食品购进验收管理制度
十、 监督档案管理制度
十一、 销售记录管理制度
十二、 保健食品安全档案管理制度
十三、 保健食品储存制度
十四、 保健食品台账管理制度
十五、 保健食品退换货管理制度
十六、 保健食品售后服务和应急处置制度
6
安 全 管 理 组 织 机 构 图
经理（法人代表）： 桂志发
日常工作领导和监督
质量负责人： 张丽萍
负责质量监督
安全管理员：
验收员：
销售员：
采购员：
袁弘、李晓彩
康艳美
卢娜，
王新燕
1 质量工作的
1 对购进产品
1 依法销售；
1
依法购进保
具体实施；
进 行 质量 验
2 保证陈列产
健食品；
2 协助经理搞
收；
品质量；
2
规范经营理
好 店 内 产 品
2 认真做好验
3 保证营业厅
念；
质量自查。
收记录、妥善
安全卫生。
3
对不合格产
保存。
品负责协调和
监督。
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保健食品采购、贮藏、运输和销售过程中安全控
制设备、措施资料
我公司有保证保健食品安全储存的库房，库房内配备有垫板、 老鼠夹、排
风扇、货架等，销售场所内配备遮光窗帘、灭火器、温湿度显示计、空调、冷
藏柜等设施、 设备，并有验收养护人员实时对保健食品进行储藏管理。 保健食
品入库前要由验收人员进行验收记录，合格后方可入库。
为保证保健食品免受风吹、雨淋、阳光直射等，我公司专门配备了负责保健食品运输的车辆，以保证保健食品在运输过程中的安全。
在销售过程中， 我公司严格按照保健食品安全管理销售制度去执行， 并定期对销售人员进行销售制度及相关法律、 法规的培训，以便更好的为社会提供优质、专业的服务。
附：设备列表
国药乐仁堂唐山医药有限公司梧桐大道店
年 月 日
8
设备列表台帐
名称
型号
生产厂家
出厂日期
数量
库房挂式空
KFR-23GW/DY-PA402
美的有限公司
2015.01
1 台
调
落地柜式空
KFR-72LW/BP2DN1Y
美的有限公司
2015.01
2 台
调
温湿度记录
RC-4HC
精创电气有限公
2015.03
3 台
仪
司
医用冷藏柜
HYC-198S
青岛海尔特种电
2015.01
1 台
器有限公司
药品阴凉柜
HYC-630L
青岛海尔特种电
2015.03
2 台
器有限公司
遮光窗帘
-
-
-
-
粘鼠板
-
-
-
6 个
库房垫板
-
-
-
4 个
货架
-
-
-
8 个
灭火器
-
-
-
4 个
微波炉
P70F23-G5(B0)
广州格兰仕微波
1 个
生活电器公司
内置电池
1 个
温湿度记录
2 个
仪
钟表
2 个
电脑
3 台
灭蚊灯
2 个
柜台
23 个
端头
7 个
9
戥子
铜钵
台秤
密封罐
中药后柜
中药前柜
款台
梯子
摄像头
凳子
货架
中药斗
衣柜
个
个
个
个
个
个
个
个
个
个
个
个
个
10
保健食品经营场所周围 25 米环境图
北
友
谊
西
辅
路
10M
友
2
谊
p
东
辅
路
3
4
5
国药乐仁堂唐山医药有限公司梧桐
大道店
1 国大 365 超市
拓维设计
施尔得超市
建设银行
雍和吉祥
11
对提供材料真实性的书面承诺
我申请路北区国药乐仁堂医药有限公司梧桐大道店销售保健食品所提供
的证书、资料、证明、身份证等所有资料，保证真实有效，如有不实愿承担相
应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请人：
年 月 日
12