司法鉴定人执业登记申请表
(新申请执业登记)
申 请 人
拟执业机构 (盖章)
申请日期
福建省司法厅监制
姓 名
性别
出生年月
二寸
近期
免冠
彩照
身份证号
是否
首次登记
毕业院校
专业
学历
专业技术 职称
行业执业
资格
健康状况
申请执
业类别
专职/兼职
相关
专业
工作
经历
年 月— 年 月 在 ……工作 职务
… …
申
请
书
本人…
本人符合《司法鉴定人登记管理办法》第十二条规定的条件，身体健康，故申请从事 … … 司法鉴定业务。
本人承诺：本人不存在因犯罪受过刑事处罚、被开除公职等不得从事司法鉴定业务的情形，保证所提交的申请材料真实有效。若存在虚假情形，本人愿意自行承担法律责任。
申请人（签名）：
年 月 日
兼职鉴定人所在单位意见
单位（盖章）
年 月 日
拟执业鉴定机构意见
单位（盖章）
年 月 日
市司法局初审
意见
单位（盖章）
年 月 日
省司法
厅意见
单位（盖章）
年 月 日
填
表
说
明
1.申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。
2.本申请表应采用A4规格纸印制，可自行双面复印。
3.除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。
4.表内数字一律用阿拉伯数字填写。