施工单位进场五项条件自查表
人员情况
序号
姓 名
身份证号码（18位）
工作种类（如：管理人员、焊工、木工、电工、安全人员、测量员、搅拌工等）
是否是特种作业人员
特种设备作业证书编号
特种设备作业证书有效期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
注：人员较多时，该表格可以复制。特种设备作业证书须附复印件在本表后。
设备情况
序号
设备名称
规格型号
数量
工作用途（如：焊接、钢筋切割、水泥搅拌、测量、吊装、脚手架搭建、电气安装等）
是否是特种设备
特种设备出厂编号
特种设备检验合格证编号
是否是监视/测量设备
检定校准证书编号
检定校准有效期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
注：设备较多时，该表格可以复制。特征设备证书、检定校准证书须附复印件在本表后。属于特种设备或监视测量设备的，应一设备一登记，不得归类登记。其它设备可以同规格型号登记。
物料情况
序号
物料名称
规格型号
数量
工作用途（如：生活、办公、焊接、钢筋切割、水泥搅拌、测量、吊装、脚手架搭建、电气安装等）
是否是易燃易爆危险物品
易燃易爆危险物品的防护措施
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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15
16
17
18
注：物料种类较多时，该表格可以复制。
施工所涉工艺情况
序号
工艺名称
工艺用途（如：焊接、钢筋切割、水泥搅拌、测量、吊装、脚手架搭建、电气安装等）
是否有类似施工经验
是否属于危险性较大、特殊过程、关键重要的工艺
是否编制工艺作业指导书
工艺作业指导书名称
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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15
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17
18
注：工艺种类较多时，该表格可以复制。工艺作业指导书审批页复印件须附在本表之后。
施工环境熟悉情况
序号
施工环境项目
对该施工环境是否熟悉
该环境施工是否有风险，若有，请描述风险现象
拟采取规避风险措施
备注
1
气候
2
水质
3
地质
4
人文
5
社会治安
6
其他方面
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
记录编号规则：四位年号+两位流水号。