手术室创“二甲”医院第二次巡查反馈及整改措施
麻醉科巡查情况及整改措施
（1）、无对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。
整改措施：已制定麻醉医师执业能力评价和再授权制度，但无定期对麻醉医师执业能力评价和再授权的档案资料，需医务科尽快完善我科对麻醉医师执业能力评价和再授权的档案资料。
（2）、由于人员少，麻醉医生不能定期接受继续教育知识更新。
整改措施：需院方尽快增加麻醉医生，定期接受继续教育知识更新。
（3）、手术麻醉人员配置不合理，麻醉医生太少，学科带头人不是高级以上专业技术职称。医台比，护台比均达不到要求。
整改措施：需院方外聘高级职称学科带头人及增加麻醉医生及手术室护理人员。
（4）、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度，但职能部门未履行职责定期检查、分析、反馈和整改措施。
整改措施：需医务科履行职责对患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度的定期检查、分析、反馈和整改措施。
（5）、科内无对变更麻醉方案的病例进行回顾总结分析，
职能部门未履行职责定期检查、分析、反馈、进行整改。
整改措施：我科于9月18日起已开展科内对变更麻醉方案的病例进行回顾总结分析，但须医务科对变更麻醉方案的病例进行定期检查、分析、反馈、整改措施。
（6）、麻醉的全过程在病历/麻醉单上能得到充分体现，但职能部门未履行职责定期检查、分析、反馈、进行整改。
整改措施：需医务科对麻醉的全过程在病历/麻醉单的定期检查、分析、反馈、进行整改。
（7）、无麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
整改措施：已制定麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
（8）、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录，但无科内定期自查分析整改记录，且职能部门未履行职责定期检查、分析、反馈、进行整改。
整改措施：已建立对全身麻醉患者复苏的监护结果和处理的定期自查分析整改记录，但需医务科对其进行定期检查、分析、反馈、进行整改。
（9）、未建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程。
整改措施：需医院增加麻醉医师尽快建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理。
（10）、未开展自体输血。
整改措施：需院办及设备科购置自体输血机。
（11）、科室坚持开展质量与安全管理，但职能部门未履
行职责定期检查、分析、反馈、进行整改。
整改措施：需医务科对我科质量与安全管理进行定期检查、分析、反馈、进行整改。
（12）、未对质量与安全管理培训重点内容进行考核。
整改措施：已进行对质量与安全管理培训重点内容进行考核。
（13）、未对麻醉与镇痛质量进行分析总结，针对存在的问题采取整改措施。
整改措施：已于9月起对麻醉与镇痛质量进行分析总结，针对存在的问题采取整改措施。
（14）、未建立麻醉与镇痛质量管理数据库。
整改措施：正在建立麻醉与镇痛质量管理数据库（于10 月完成）。
2012年9月24日